Cómo entender el sistema de salud de los Estados Unidos
La cobertura médica en los Estados Unidos proviene de distintas fuentes. La opción adecuada depende de factores como la edad, el empleo, los ingresos del hogar, el estado de residencia, una discapacidad y el acceso a beneficios patrocinados por un empleador. Comprender cómo funcionan los principales programas facilita la comparación de coberturas y ayuda a evitar interrupciones en el seguro.
Principales formas de obtener cobertura médica
Seguro patrocinado por el empleador
Muchas personas reciben cobertura a través de su empleador o del empleador de un familiar. Los empleadores suelen contribuir a las primas, pero es importante comparar deducibles, redes de proveedores, medicamentos, copagos, coseguro y el límite anual de gastos de bolsillo.
Mercado de Seguros Médicos
El Mercado creado por la Ley de Cuidado de Salud Asequible ofrece planes individuales y familiares. La solicitud también determina si un hogar podría calificar para créditos fiscales para las primas, reducciones de costos compartidos, Medicaid o el Programa de Seguro Médico para Niños. Los créditos fiscales solo pueden aplicarse a cobertura elegible del Mercado, no a planes comprados directamente fuera de él.
Medicare
Medicare es un seguro médico federal principalmente para personas de 65 años o más y para algunas personas más jóvenes con discapacidades o condiciones que califican. Medicare Original incluye la Parte A para cobertura hospitalaria y la Parte B para cobertura médica. La Parte D ayuda a cubrir medicamentos recetados. Medicare Advantage, también llamado Parte C, es una alternativa ofrecida por planes privados aprobados por Medicare y generalmente combina las Partes A y B, y a menudo la Parte D. Las pólizas Medigap pueden ayudar con ciertos gastos de bolsillo de quienes utilizan Medicare Original.
Medicaid y CHIP
Medicaid y el Programa de Seguro Médico para Niños son programas financiados conjuntamente por los gobiernos federal y estatal. La elegibilidad y los beneficios varían según el estado y el grupo de cobertura. Las reglas federales exigen que los estados cubran a ciertos grupos, mientras que cada estado puede optar por coberturas adicionales. En los estados que adoptaron la expansión para adultos de la ACA, por lo general se cubre a adultos elegibles hasta el 138% del nivel federal de pobreza después del ajuste estándar de ingresos.
Cobertura privada y para pequeñas empresas
También se pueden comparar planes privados vendidos fuera del Mercado, aunque los créditos fiscales basados en los ingresos no pueden utilizarse con esos planes. Las pequeñas empresas—generalmente aquellas con entre 1 y 50 empleados—pueden ofrecer cobertura SHOP o considerar otros arreglos de beneficios para empleadores.
Qué cubren los planes del Mercado
Los planes del Mercado cubren las diez categorías de beneficios de salud esenciales de la ACA, entre ellas atención ambulatoria, emergencias, hospitalización, maternidad y atención neonatal, salud mental y trastornos por consumo de sustancias, medicamentos recetados, rehabilitación, laboratorios, atención preventiva y servicios pediátricos. Los servicios específicos, las redes y los costos compartidos pueden variar por plan.
Ahorros del Mercado en 2026
Los ahorros adicionales del Mercado establecidos durante la pandemia finalizaron el 31 de diciembre de 2025. Para la cobertura de 2026, los créditos fiscales para las primas generalmente vuelven al rango estándar de ingresos del 100% al 400% del nivel federal de pobreza, sujeto a todas las demás reglas de elegibilidad. Por eso, algunos hogares podrían pagar más que en 2025.
Los créditos fiscales reducen las primas mensuales. Las reducciones de costos compartidos pueden disminuir deducibles, copagos y coseguro, pero estos ahorros adicionales solo se aplican cuando una persona elegible se inscribe en un plan Silver del Mercado. Como los créditos anticipados se concilian en la declaración federal de impuestos, es importante informar rápidamente cualquier cambio de ingresos, hogar, dirección o acceso a otra cobertura.
Períodos de inscripción
Para la cobertura de 2026, la Inscripción Abierta de HealthCare.gov se realizó del 1 de noviembre de 2025 al 15 de enero de 2026. Fuera de ese período, generalmente se necesita un evento de vida que califique—como perder cobertura elegible, casarse, tener o adoptar un hijo, o ciertas mudanzas—para utilizar un Período Especial de Inscripción. Es posible que se soliciten documentos de respaldo.
A partir del año de cobertura 2027, el período federal de Inscripción Abierta de HealthCare.gov está programado del 1 de noviembre al 15 de diciembre. Los Mercados estatales pueden utilizar fechas diferentes dentro de los requisitos federales, por lo que conviene verificar cada año las fechas límite del estado correspondiente.
Cómo comparar planes
No se limite a comparar la prima mensual. Revise también:
- Los deducibles y el límite anual de gastos de bolsillo
- Los copagos y el coseguro de los servicios utilizados con frecuencia
- Los médicos, hospitales, farmacias y especialistas de la red
- Los formularios de medicamentos y requisitos de autorización previa
- Los requisitos de referidos y la cobertura fuera de la red
- Los costos anuales totales según el uso médico previsto
Recursos oficiales
Las reglas y fechas pueden cambiar. Consulte estos recursos federales oficiales para obtener la información más reciente: